上海健康医学院学生违纪处分情况登记表

违纪学生姓名

性别

学院

班级

学号

学生违纪事实及处理意见

（教务处、保卫处或相关部门填写）

 部门领导签名(加盖公章)：

年  月 日

辅导员对其处理意见

（辅导员填写具体处理意见，包括处分名称）

 辅导员签名：

年  月 日

 学院

意见

(学院领导填写处理意见)

 学院领导签名(加盖公章):

年  月 日

告知违纪学生情况

时间：

地点：

告知人：

（记过及以下处分由学院负责告知，其他由学生工作处负责告知。）

违纪学生对处理意见的确认签名：

 学生工作处

意见

 负责人签字（公章）:

年 月日

主管校长意见

 签字:

年月日